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山东省枣庄市人民政府


枣政发[2008]61号


枣庄市人民政府关于印发《枣庄市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知

各区（市）人民政府，枣庄高新区管委会，市政府各部门，各大企业：
　　现将《枣庄市城镇居民基本医疗保险暂行办法》印发给你们，望认真遵照执行。



　　 二〇〇八年十月十七日




枣庄市城镇居民基本医疗保险暂行办法

第一章　总　 则

　　第一条 为建立健全基本医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《山东省人民政府关于贯彻国发[2007]20号文件开展城镇居民基本医疗保险试点的意见》（鲁政发[2007]61号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条 本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的具有本市户籍的下列非从业城镇居民：
　　（一）中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校、特殊教育学校学生）、托幼机构的在册儿童以及其他未满18周岁的少年儿童（以下简称未成年城镇居民）；
　　（二）男年满60周岁、女年满55周岁的城镇居民（以下简称老年城镇居民）；
　　（三）其他符合条件的非从业城镇居民（以下简称一般城镇居民）。
　　第三条 城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则：
　　（一）医疗保障水平与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应，合理确定筹资标准和保障水平；
　　（二）低费率、广覆盖、保大病，适当兼顾普通门诊医疗；
　　（三）政府引导、自愿参保，实行属地管理；
　　（四）个人缴费为主，政府适当补助；
　　（五）基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用；
　　（六）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助等统筹兼顾、相互衔接、协调发展。
　　第四条 城镇居民基本医疗保险实行区（市）统筹，统一政策，分级管理。待条件具备时，逐步过渡到市级统筹。
　　劳动保障行政部门负责管理本行政区内城镇居民基本医疗保险工作，其所属医疗保险经办机构承办城镇居民基本医疗保险业务。
　　街道办事处、乡镇政府应当按照本办法规定，负责城镇居民基本医疗保险的申报登记、材料审核、信息录入等工作。
　　财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金监管；卫生部门负责社区医疗机构建设和医疗机构管理；教育部门负责组织在校城镇中小学学生统一参加城镇居民基本医疗保险；民政部门负责组织低保人员参保，做好医疗救助；残疾人联合会负责组织重度残疾人员的身份确认和参保。
　　公安、物价、审计、食品药品监管等部门，应当按照各自的工作职责做好城镇居民基本医疗保险工作。
　　第五条 各级政府应加强基本医疗保险经办机构能力建设、基层劳动保障平台建设和社区医疗服务机构建设；建立扩面工作机制和奖惩制度。城镇居民基本医疗保险工作所需经费，列入同级财政预算。

第二章 基金筹集

　　第六条 城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集：中小学阶段学生、少年儿童每人每年90元，其中财政补助50元、个人缴纳40元；中小学阶段学生、少年儿童中的低保对象和重度残疾人财政补助80元、个人缴纳10元；成年居民每人每年230元，财政补助90元、个人缴纳140元；其中老年居民财政补助155元、个人缴纳75元；成年居民中的低保对象和重度残疾人财政补助215元，个人缴纳15元。
　　在省级财政补助后，市级财政对区（市）级补助采取分类补助办法。市级财政对滕州市、枣庄高新区给予20%补助，对山亭区、峄城区、台儿庄区给予30%补助，对薛城区、市中区给予50%补助。
　　第七条 城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户有结余的，可用于为其家庭成员参加城镇居民基本医疗保险缴费。有条件的用人单位可以对职工供养直系亲属参保缴费给予补助，鼓励对城镇居民基本医疗保险费给予赞助。单位用于个人缴费补助资金和赞助资金执行国家规定的税收鼓励政策。
　　第八条 城镇居民基本医疗保险费由下列单位负责收缴：
　　（一）中小学阶段学生、入托儿童由所在学校、托幼机构负责代收代缴。
　　（二）未入学入托儿童、城镇居民以家庭为单位缴费的，由其居住地街道办事处、乡镇政府负责代收代缴。
　　第九条 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳，每年10月10日至12月20日为缴费期，从次年1月1日起享受基本医疗保险待遇。
　　城镇居民应从城镇居民基本医疗保险制度实施之日起登记参保，连续足额缴纳基本医疗保险费，并在申报缴费期办理参保缴费手续。
　　对符合参保条件未按规定及时参保，或参保后中断缴费的，以后参保或续保时须补缴自城镇居民基本医疗保险制度实施以来或中断缴费期间拖欠的医疗保险费，并自缴费之日起6个月后享受基本医疗保险待遇。未按时参保和中断期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
　　第十条 建立缴费年限与享受基本医疗保险待遇挂钩机制。对连续缴费的参保人员，每满2年报销比例增加1%，最高增加10%；对中断缴费后又续保的参保人员，重新计算每满2年增加1%的报销比例。

第三章　基本医疗保险待遇

　　第十一条 在一个医疗年度（自然年度）内，基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额为：成年居民3万元，未成年居民5万元。
　　第十二条 参加基本医疗保险的城镇居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，在一个医疗年度内首次住院的，设置起付标准，一、二、三级医院的起付标准分别为200元、300元、400元。第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。
　　第十三条 参加基本医疗保险的城镇居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，根据医院的不同等级确定相应的报销比例，在一、二、三级医院发生的医疗费用，统筹基金分别按60%、55%、50%的比例报销，直至最高支付限额。
　　第十四条 门诊慢性病医疗补助的起付标准为300元，符合支付范围的医疗费起付标准以上部分，由城镇居民基本医疗保险基金按50%比例支付。在一个医疗年度内，参保人员发生的门诊慢性病医疗费用和住院医疗费用合并计算，基本医疗保险基金支付不超过年度最高支付限额。
　　第十五条 参保人员在上年度内未发生住院或门诊慢性病费用的，当年在医疗保险定点社区卫生服务机构就医费用超过100元以上部分，由基本医疗保险基金据实支付，最高支付30元。
　　中小学阶段的学生因意外伤害事故发生的无责任人的门诊急诊医疗费用，符合统筹基金支付范围的由基本医疗保险基金支付，年度最高支付600元。
　　第十六条 参加基本医疗保险的城镇居民因患急、危病症经门诊治疗后住院的，住院前3天内门诊医疗费用可并入住院费用；经门诊抢救无效死亡的，其医疗费用按住院的规定支付。急、危病人可以就近在非定点医疗机构诊疗，但须在3天内向基本医疗保险经办机构报告。病情允许后，应转到定点医疗机构治疗。逾期不报告或者经查实不属急、危病人的，基本医疗保险基金不予支付。
　　第十七条 需转院到本市以外住院治疗的参保患者，应由定点医疗机构提出转院意见，报基本医疗保险经办机构备案后方可转院。符合支付范围的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额内的费用，先由个人负担10%后，再按本办法三级医院就医费用支付标准执行。未经备案自行转院发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
　　第十八条 下列情况不属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围：
　　（一）因违反有关法律、法规规定所致伤害的；
　　（二）自杀自残或醉酒导致伤亡的；
　　（三）整形、美容、矫正等治疗；　　
　　（四）有第三者责任赔偿的；
　　（五）在国外和境外发生的医疗费用；
　　（六）其他不符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围的。
　　第十九条 建立大额医疗费用补助制度，用于解决参保居民超过最高支付限额以上的医疗费用问题。救助基金可与商业保险合作。

第四章　基本医疗保险服务管理

　　第二十条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，基本医疗保险经办机构按年度与定点医疗机构签订服务协议。
　　定点医疗机构管理和医疗费用结算，参照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。
　　第二十一条 城镇居民基本医疗保险执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围目录。
　　第二十二条 基本医疗保险经办机构要做好定点医疗机构服务协议管理，建立信用等级制度和年检制度，做好医疗服务监督和管理服务。优先将符合条件的社区卫生服务机构和基层医疗机构纳入定点范围，适当增加符合妇女儿童医疗诊治条件的定点医疗机构。
　　第二十三条 要完善医疗费用结算办法，逐步实行按病种付费、按总额预付等结算管理方式，控制医疗费用过快增长，减轻城镇居民医疗负担。
　　第二十四条 定点医疗机构应建立城镇居民基本医疗保险内部管理制度，配备专兼职管理人员，严格执行有关规定，履行服务协议，落实有关优惠政策，做好城镇居民基本医疗保险医疗服务工作，自觉接受劳动保障行政部门的监督和检查，按规定提供相关材料。
　　第二十五条 卫生部门要规范行业标准，加强对医疗服务和药品市场的监管，规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准，加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务机构的作用。

第五章 基金管理

　　第二十六条 城镇居民基本医疗保险财政补助资金按年度列入市、区（市）财政预算。基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列账、专款专用，不得挤占挪用。
　　第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行，基金利息收入并入城镇居民基本医疗保险基金。
　　第二十八条 基本医疗保险经办机构应严格执行社会保险基金预决算、财务会计制度，编制基金预决算，建立健全内部管理、控制制度。

第六章 法律责任

　　第二十九条 城镇居民基本医疗保险费的收缴单位及其有关工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正；拒不改正的，由其主管部门对主要负责人和直接责任人给予批评教育或依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　（一）不按规定收取基本医疗保险费的；
　　（二）不按规定为参保人员办理参保登记、变更或者信息确认的；
　　（三）不按规定为参保人员提供相关基本医疗管理服务的；
　　（四）不认真审核有关证件或弄虚作假，使不符合条件的人员参保或享受政府补助的；
　　（五）截留、挪用基本医疗保险基金的；
　　（六）有其他违反法律和政策规定行为的。
　　第三十条 定点医疗机构及其工作人员，有下列行为之一的，由劳动保障行政部门按照有关规定进行处理；情节严重的，按照有关规定暂停或取消其定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　(一)伪造医疗文书骗取基本医疗保险基金，或不认真确认参保人员身份造成基金流失的；
　　(二)违反因病施治原则或有关规定，出现滥检查、滥用药、乱收费等行为的；
　　(三)将自费项目及自费部分转嫁给基本医疗保险基金支付的；将基本医疗保险基金支付范围内的费用转嫁个人负担的;
　　(四) 不执行药品及医疗收费价格规定,擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的；
　　(五) 其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。
　　第三十一条 参保人员骗取基本医疗保险基金的，由劳动保障行政部门责令退还。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第三十二条 当事人对行政处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不履行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
　　第三十三条 劳动保障行政部门、基本医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，损害参保人员合法权益或者造成基本医疗保险基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章　附　则

　　第三十四条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准、待遇标准需要调整时，由市劳动保障行政部门会同有关部门提出，报市人民政府批准。
　　第三十五条 因重大疫情、灾情发生的城镇居民医疗费用，由政府统一安排解决。
　　第三十六条 本办法实施细则由市劳动保障行政部门会同有关部门制定。
　　第三十七条 本办法自公布之日起施行。